Jak leczyć zapalenie gardła w dobie antybiotykooporności?

Dr n. med. Eliza Głodkowska-Mrówka

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza. Szacuje się, że w niektórych krajach przyczyną co piątej konsultacji lekarza rodzinnego są właśnie objawy zapalenia gardła.

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza. Szacuje się, że w niektórych krajach przyczyną co piątej konsultacji lekarza rodzinnego są właśnie objawy zapalenia gardła¹. Jest to jednocześnie choroba, w której najczęściej dochodzi do nadużywania i niepoprawnego stosowania antybiotyków. Skala problemu jest ogromna – chociaż wskazania do podania antybiotyków występują u mniej niż 15% dorosłych z zapaleniem gardła, to ponad 75% zgłaszających się z objawami infekcji otrzymuje receptę na antybiotyk, a niemal co czwarty niepotrzebnie przepisany antybiotyk przyjmowany jest właśnie z powodu zapalenia gardła^2,3. Uważa się, że często przyczyną podawania antybiotyku mimo braku wskazań do jego stosowania są rezygnacja lekarza z przeprowadzenia właściwej procedury diagnostycznej, obawa przed potencjalnymi powikłaniami i źle pojmowane oczekiwania pacjenta.

Nadużywanie antybiotyków – nie tylko w różnych obszarach medycyny, ale także w weterynarii, rolnictwie czy hodowli zwierząt – przyczyniło się do pojawiania się i rozprzestrzeniania drobnoustrojów cechujących się szerokim spektrum lekooporności, które obejmuje kolejne grupy antybiotyków. W konsekwencji narażamy się na niebezpieczeństwo wyczerpania możliwości leczenia chorób o etiologii bakteryjnej, w tym zakaźnych, które dzięki dostępności antybiotyków stały się niegroźne⁴. W rezultacie problem antybiotykooporności, który początkowo był tematem zainteresowań wyłącznie środowisk naukowych, stał się w ostatnich latach globalnym problemem zdrowia publicznego, uznanym za priorytetowy przez wiele organizacji i agencji zajmujących się problematyką ochrony zdrowia na świecie, w tym m.in. przez takich gigantów jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Parlament Europejski, Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC), amerykańskie Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń (ang. Centres for Diseases Control and Prevention – CDC) czy amerykańską Agencję Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration – FDA).

Polska w skali Europy należy do państw o stosunkowo wysokim wykorzystaniu antybiotyków w przeliczeniu na jednego mieszkańca – w 2016 roku zajmowaliśmy 21 pozycję na 28 badanych krajów⁵. Nie dziwi więc, że należymy także do grupy krajów o wysokich odsetkach szczepów opornych, w tym wieloopornych, wielu gatunków bakterii, m.in. E. faecium opornych na wankomycynę (w Polsce 31,5%, średnia europejska 14,9%), wielolekoopornych E. coli i K. pneumoniae (odpowiednio, 8,2% i 52,6% w Polsce oraz 6,3% i 20,5% w Europie), wielolekoopornych P. aeruginosa (22,8%, 13,3%) czy Acinetobacter spp. (59,5%, 28,4%)⁶.

Te zatrważające wyniki powinny skłonić lekarzy do rozważnego korzystania z dobrodziejstw antybiotykoterapii, ponieważ to ich postawy oraz polityka przepisywania antybiotyków zgodnie ze wskazaniami są jednymi z najważniejszych czynników pozwalających ograniczyć selekcję szczepów lekoopornych. Warto zacząć od chorób najczęstszych, które – jak wskazują statystyki – sprawiają największe trudności i stanowią najczęstszy powód nadużywania antybiotyków. Zastanówmy się zatem, jak zoptymalizować postępowanie z chorym na zapalenie gardła.

Pierwszym etapem jest rozpoznanie zakażenia oraz diagnostyka różnicowa zakażeń wirusowych i bakteryjnych. W przypadku ostrych zapaleń gardła nie ma potrzeby zlecania badań dodatkowych, a do ustalenia rozpoznania wystarcza typowy wywiad (ból gardła) i badanie przedmiotowe (zaczerwienienie błony śluzowej gardła). Znacząca większość przypadków zakażenia górnych dróg oddechowych we wszystkich grupach wiekowych, w tym także u małych dzieci w wieku od 4. miesiąca do 4. roku życia, jest spowodowana przez wirusy⁷.

Różnicowanie etiologii zakażenia jest zatem najważniejszym czynnikiem wpływającym na ograniczenie nadużywania antybiotyków, ponieważ tylko co dziesiąty pacjent z zapaleniem gardła wymaga antybiotykoterapii!

Jak różnicować zakażenia wirusowe od bakteryjnych? Zakażeniom wirusowym towarzyszy z reguły kaszel i katar, bóle mięśniowe, czasem zapalenie spojówek oraz stan podgorączkowy lub gorączka. Migdałki podniebienne nie mają nalotów włóknikowych (poza mononukleozą zakaźną i zakażeniami adenowirusowymi). W zapaleniach gardła o etiologii bakteryjnej obserwuje się natomiast powiększenie przednich węzłów szyjnych, a katar i kaszel pojawiają się bardzo rzadko. Choroba ma nagły początek, z silnym bólem gardła, któremu towarzyszą trudności z połykaniem, gorączka, nudności, wymioty i ból brzucha. Pomocne w postawieniu rozpoznania są skale punktowe, takie jak skala Centora/McIsaaca czy skala Walsha8.

Zgodnie z „Rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego” w przypadku podejrzenia zapalenia gardła o etiologii bakteryjnej konieczne jest pobranie wymazu z gardła na posiew lub wykonania szybkiego testu na obecność antygenu Strep A. Bez wyniku badania mikrobiologicznego nie można rozpoznać zakażenia paciorkowcowego, ponieważ wywiad i badanie przedmiotowe nie są wystarczająco czułe w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych i wirusowych⁸. Żaden z objawów (ani ich połączenie) nie umożliwia postawienia pewnego rozpoznania zakażenia paciorkowcowego, ale obraz kliniczny upoważnia lekarza do rozpoznania zakażenia wirusowego oraz rezygnacji z dalszej diagnostyki i antybiotykoterapii, a włączenia leczenia miejscowego.

W Polsce aż 98% lekarzy uważa, że polscy pacjenci nadużywają antybiotyków.

Niestety – jak wskazują wyniki badań – tylko jeden na trzech lekarzy zna skale punktowe ułatwiające różnicowanie etiologii zakażeń gardła, a tylko jeden na pięciu stosuje w codziennej praktyce szybkie testy na obecność paciorkowców⁹. Oznacza to, że – mimo świadomości problemu antybiotykooporności oraz nadużywania antybiotyków – społeczność lekarska wciąż nie przestrzega zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia najczęstszych chorób zakaźnych.

Co zatem możemy zrobić? Przede wszystkim skupić się na ustaleniu właściwego rozpoznania. Warto podkreślić, że w przypadku niepewności dotyczącej etiologii zakażenia dobrą strategią jest powstrzymanie się od podania antybiotyku z zaleceniem ponownego zgłoszenia chorego w przypadku nieustąpienia objawów. Jak wskazuje metaanaliza badań klinicznych opracowana przez Cochrane, taka strategia jest równie skuteczna pod względem wyników leczenia i satysfakcji pacjenta, co niezwłoczne podanie antybiotyku, oraz pozwala ograniczyć ryzyko niepotrzebnej antybiotykoterapii¹⁰. Pamiętajmy, że przedwczesne podanie antybiotyku nie zapobiega nadkażeniom bakteryjnym, natomiast może powodować selekcję szczepów opornych flory kolonizującej nosogardło i zaburzać skład flory jelitowej8.

Zgodnie z zaleceniami wydanymi przez Narodowy Program Ochrony Antybiotyków leczenie wirusowego zapalenia gardła powinno opierać się na podawaniu leków łagodzących objawy i ograniczających stan zapalny. Chociaż skuteczność wielu preparatów tego typu nie została potwierdzona w dużych, randomizowanych badaniach klinicznych, znajdują one zastosowanie w początkowym okresie infekcji, kiedy ograniczenie subiektywnie odczuwanych objawów stanu zapalnego znacząco poprawia samopoczucie chorych⁸. Obok leków przeciwgorączkowych czy obkurczających błony śluzowe coraz istotniejsze miejsce w leczeniu infekcji zajmują preparaty o miejscowym działaniu antyseptycznym.

Antyseptyki, takie jak powidon jodu (PVP-I), chlorheksydyna czy oktenidyna, to przeznaczone do miejscowego stosowania na skórę, błony śluzowe czy uszkodzone tkanki produkty lecznicze, które niszczą drobnoustroje w miejscu aplikacji i hamują ich proliferację. W obliczu gwałtownie narastającej antybiotykooporności coraz częściej zaleca się stosowanie antyseptyków w różnych sytuacjach klinicznych, zarówno jako środki wspomagające antybiotykoterapię, jak i jako rozwiązanie alternatywne wobec podania antybiotyku, gdy ze względu na mechanizm działania nie przewiduje się możliwości wytworzenia oporności w przyszłości¹¹.

Z trzech wyżej wymienionych antyseptyków najczęściej stosuje się chlorheksydynę. Substancja ta – mimo doniesień o oporności drobnoustrojów na jej działanie i stosunkowo wysokiej częstości działań niepożądanych – wciąż jest uznawana za złoty standard. Nowsze antyseptyki, takie jak oktenidyna, które cechuje znacznie lepszy profil bezpieczeństwa przy zachowaniu wysokiej skuteczności, stopniowo jednak zastępują preparaty starsze i mniej bezpieczne.

Oktenidyna cechuje się także bardzo szerokim spektrum działania, obejmującym grzyby, pierwotniaki, wirusy oraz bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, w tym szczepy lekooporne¹¹.

Antybiotykooporność bakterii wiąże się zwykle z uzyskaniem przez nie zdolności do zmniejszania stężenia antybiotyku we wnętrzu komórki, np. poprzez wytwarzanie enzymów lub zwiększenie ekspresji pomp usuwających lek z komórki. Antyseptyki ze względu na odmienny mechanizm działania, są odporne na te mechanizmy i zachowują aktywność wobec wielu grup drobnoustrojów, włączając grzyby, pierwotniaki, wirusy oraz bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, w tym także szczepy wielolekooporne. Na przykład, oktenidyna jest skuteczna wobec antybiotykoopornych szczepów S. aureus, w tym MRSA¹², bakterii wytwarzających biofilm¹³, wirusów (np. HSV)¹¹ i grzybów chorobotwórczych (np. Candida albicans)¹⁴.

Dichlorowodorek oktenidyny wchodzi w reakcje z polisacharydami ściany komórkowej drobnoustrojów, uszkadza układy enzymatyczne, prowadzi do lizy ściany komórkowej i wycieku składników cytoplazmy na zewnątrz, co w konsekwencji prowadzi do śmierci mikroorganizmu. Ze względu na dobrą tolerancję i szybki początek działania preparatów do stosowania miejscowego oktenidyna jest zalecana w leczeniu nie tylko świeżych ran, ale także ran trudno gojących się i owrzodzeń¹⁵. Ze względu na to, że w porównaniu z powidonem jodu i chlorheksydyną oktenidyna wykazuje najwyższą skuteczność na błonach śluzowych, uważa się, że powinna być ona traktowana jako lek z wyboru do stosowania miejscowego na błony śluzowe^11,15.

Przez wiele lat antyseptyki pozostawały w cieniu antybiotyków. Bardzo duża skuteczność antybiotyków podawanych ogólnie zrewolucjonizowała bowiem leczenie chorób zakaźnych i spowodowała, że stały się one jednymi z najczęściej przepisywanych leków. Rozwój i rozpowszechnienie antybiotykooporności doprowadziły jednak do „otrzeźwienia” środowisk medycznych i wymusiły poszukiwanie alternatywnych metod leczenia. Antyseptyki, jako leki przeznaczone do stosowania miejscowego, podlegają rygorystycznej kontroli w zakresie potencjalnej cytotoksyczności, biokompatybilności i przedłużonego działania. Nie ma więc obaw o to, że antyseptyk podrażni błonę śluzową czy skórę w miejscu podania i – zamiast skrócić okres rekonwalescencji – przysporzy dodatkowych dolegliwości. Nowoczesne preparaty są opracowywane w taki sposób, by wywierać jak najwyższą skuteczność bójczą wobec mikroorganizmów, przy zachowaniu fizjologicznego stanu tkanek pacjenta. Dzięki temu nowoczesne antyseptyki nie wpływają negatywnie na proces leczenia ran i uszkodzeń błon śluzowych czy funkcje układu odpornościowego¹¹.

Podsumowując, w dobie coraz szerszego rozprzestrzeniania się szczepów antybiotykoopornych, społeczność lekarska staje przed dużym wyzwaniem. To od samych lekarzy i przestrzegania przez nich rygorystycznych zaleceń dotyczących przepisywania antybiotyków zależy, czy problem lekooporności uda się ograniczyć. Zanim przepiszesz antybiotyk, zastanów się, czy jest to konieczne i czy nie ma rozwiązań alternatywnych.

Piśmiennictwo

1. Armstrong G., Pinner R.; Outpatient visits for infectious diseases in the United States, 1980 through 1996. Arch Intern Med. 1999;104:911-7.
2. Gonzales R., Steiner J., Sande M.: Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901-4.
3. Smieszek T i wsp.; Potential for reducing inappropriate antibiotic prescribing in English primary care; J Antimicrob Chemother. 2018 Feb 1;73(suppl_2):ii36-ii43.
4. Strona internetowa Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, www.antybiotyki.edu.pl; Ostatni dostęp: 20 czerwca 2019
5. Olczak-Pieńkowska A, Podsumowanie aktualnych danych nt. Konsumpcji antybiotyków w krajach Unii Europejskiej – dane Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC-Net (listopad 2017); Aktualności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, 1/2018
6. Żabicka D i wsp., „Oporność na antybiotyki w Polsce w 2017 roku – dane sieci EARS-Net; Aktualności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, 3/2018
7. Weber R, „Pharyngitis”, Prim Care, 2014 Mar;41(1)91-98
8. Red. Hryniewicz W., „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego”, Warszawa, 2016
9. Hryniewicz W, Mazinska B: „Polish Physicians’ Attitudes Towards Antibiotic Prescription and Antimicrobial Resistance”; Pol J Microbiol. 2017 Sep 27;66(3):309-319
10. Spurling GK i wsp.: „Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections.”; Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 7;9:CD004417
11. Junka A: „Nowoczesne antyseptyki – definicje, obszar zastosowania, mechanizmy działania i oporności”; Forum Zakażeń 2010;1(3–4):43–51
12. Conciecao T i wsp.: „Bactericidal activity of octenidine against Staphylococcus aureus harbouring genes encoding multidrug resistance efflux pumps”; Journal of Global Antimicrobial Resistance 16 (2019) 239–241
13. Junka A i wsp.: „Efficacy of antiseptics containing povidone-iodine, octenidine dihydrochloride and ethacridine lactate against biofilm formed by Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus measured with the novel biofilm-oriented antiseptics test; Int Wound J 2014; 11:730-734
14. Ghannoum MA i wsp.: „Antimycotic effects of octenidine and pirtenidine”; Journal of Antimicrobial Chemotherapy (1990), 25, 237-245
15. Koburger T i wsp.: „Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate”; J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1712-1719