Rola antyseptyków działających miejscowo w leczeniu stanów zapalnych dróg oddechowych w świetle nowych wytycznych dla lekarzy POZ

lek. Bożena Mirosz-Gniadek

Infekcje dróg oddechowych to chleb powszedni lekarzy rodzinnych, pediatrów, internistów i laryngologów. Chociaż w zdecydowanej większości mają one etiologię wirusową, to eksperci na całym świecie obserwują z niepokojem problem nadużywania antybiotyków, który nasilił się zwłaszcza w okresie pandemii SARS-CoV-2.ś

Infekcje dróg oddechowych to chleb powszedni lekarzy rodzinnych, pediatrów, internistów i laryngologów. Chociaż w zdecydowanej większości mają one etiologię wirusową, to eksperci na całym świecie obserwują z niepokojem problem nadużywania antybiotyków, który nasilił się zwłaszcza w okresie pandemii SARS-CoV-2. Jest to też efekt presji pacjenta, często wręcz domagającego się przepisania antybiotyku, bo „bez antybiotyku to nie przejdzie”, i traktującego go jako pewnego rodzaju profilaktykę przed dalszym rozwojem choroby. Przy dużym obciążeniu pracą lekarzy POZ, zwłaszcza w okresie infekcyjnym, czas na przyjęcie chorego zostaje tak skrócony, że często brakuje go na edukowanie pacjenta, na jakie objawy alarmowe ma zwrócić uwagę, kiedy ponownie skorzystać z porady lekarza i aby dopiero w przypadku nadkażenia bakteryjnego stosować antybiotyk.

W ten sposób powstaje niejako błędne koło – narasta antybiotykooporność, co wymusza stosowanie coraz większych dawek zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Warto, aby media czy portale internetowe włączyły się w edukowanie pacjentów o powszechności etiologii wirusowej infekcji dróg oddechowych i zasadności leczenia objawowego, zwracając uwagę na niebezpieczeństwo nadużywania antybiotyków.

Zgodnie z wyliczeniami wybitnego brytyjskiego ekonomisty O’Neilla i jego zespołu, jeśli szybko nie wprowadzimy odpowiednich środków zapobiegawczych, to liczba zgonów z powodu zakażenia szczepami antybiotykoopornymi może w 2050 roku wzrosnąć nawet do 10 mln, gdyż już obecnie z powodu infekcji opornych na antybiotyki umiera co roku na świecie około 700 tys. osób. Jest to związane ze zmniejszającą się liczbą skutecznych leków prowadzącą do wzrostu niepowodzeń terapeutycznych, powikłań i zwiększonej śmiertelności^[1].

Powyższe fakty stały się m.in. inspiracją do uaktualnienia w 2021 r. wytycznych dla lekarzy POZ dotyczących diagnostyki i leczenia wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Dlaczego treść nowych wytycznych jest zawsze z uwagą studiowana przez środowisko medyczne? Wytyczne stanowią usystematyzowanie najnowszej wiedzy na temat procesu diagnostyczno-leczniczego danej jednostki chorobowej. Zmniejszają ryzyko błędu oraz zwiększają bezpieczeństwo lekarza i pacjenta. Zalecenia się zmieniają i wymagają aktualizacji, gdyż pojawiające się nowe badania, obserwacje i leki rzucają niekiedy zupełnie nowe światło na dany problem medyczny^[2].

W najnowszych wytycznych położono duży nacisk na objawowe leczenie chorób infekcyjnych dróg oddechowych o etiologii wirusowej, przestrzegając przed pochopnym, asekuracyjnym wprowadzaniem antybiotyku.

W przypadku ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych (OZGM), które najczęściej jest o etiologii wirusowej – a zwłaszcza tu nadużywa się antybiotyków – zaleca się kierowanie zasadą obserwacji i czujnego wyczekiwania (po ocenie wg skali Centora w modyfikacji McIsaaca). Polega ona na tym, że nie wdrażamy od razu antybiotykoterapii tylko dlatego, że występuje gorączka i ból gardła, a stosujemy leczenie objawowe, tak jak w przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego. Rozpoczynamy od doustnych preparatów ibuprofenu lub paracetamolu w celu złagodzenia dolegliwości bólowych i gorączki^[2] oraz – jako terapii miejscowej – tabletek do ssania, aerozoli lub płynów do płukania z NLPZ (np. benzydaminy), leków znieczulających miejscowo (np. lidokainy lub mentolu) i antyseptyków (np. amylometakrezolu lub oktenidyny). Poprawa kliniczna następuje zwykle po 48–72 godz.^[2]. Te same reguły czujnego wyczekiwania dotyczą również postępowania w ostrym zapaleniu oskrzeli, które w 80% ma etiologię wirusową. Niestety w Polsce aż 60%pacjentów otrzymuje antybiotyk w przypadku infekcji wirusowych a szacuje się, że nadkażenia bakteryjne występują tylko u 2% pacjentów z infekcją górnych dróg oddechowych^[2].

Skala Centora w modyfikacji McIsaaca służąca do oceny prawdopodobieństwa bakteryjnego ostrego zapalenia błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych^[3].

Parametr	Liczba punktów
temperatura ciała >38°C	1
brak kaszlu	1
powiększone węzły chłonne szyjne przednie	1
wysięk na migdałkach i ich obrzęk	1
wiek 3–14 lat	1
wiek 15–44 lat	0
wiek >45 lat	-1

Interpretacja wyników:

• 0–1 – małe prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego (<6%). Brak wskazań do dalszych działań, stosujemy tylko leczenie objawowe.
• 2–3 – umiarkowane prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego (10–28%). Należy zlecić badania bakteriologiczne (wymaz lub szybki test), a decyzję o zastosowaniu antybiotyku podjąć po otrzymaniu jego wyniku.
• 4–5 duże prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego duże (38–63%). Wskazane jest potwierdzenie podejrzeń za pomocą szybkiego testu lub posiewu wymazu z gardła, ewentualnie rozpoczęcie antybiotykoterapii równolegle z prowadzoną diagnostyką bakteriologiczną i odstawienie antybiotyku w razie ujemnego wyniku badań[4].

Chociaż taka zasada jest przyjęta w większości państw, to niestety w Polsce nie jest jeszcze uwzględniona przez płatnika^[3]. Wynik posiewu wymazu z gardła nie zawsze jest też szybko dostępny. Dzieje się tak np. w przypadku trudności właściwego pobrania materiału do badania i jego szybkiego przesłania do laboratorium mikrobiologicznego lub długiego oczekiwania na wynik. Gdy nie możemy wykonać posiewu, bardzo pomocne są szybkie testy stosowane w diagnostyce anginy^[7]. Należy zaznaczyć, że chociaż służą one jedynie do potwierdzenia lub wykluczenia obecności antygenu Streptococcus pyogenes, to mają jednak duże znaczenie dla lekarzy praktyków, pozwalając często uniknąć niepotrzebnej antybiotykoterapii^[7].

Warto nieco miejsca poświęcić roli antyseptyków w leczeniu objawowym infekcji gardła i błon śluzowych jamy ustnej w kontekście reakcji zapalnej.

Reakcja zapalna obejmuje fazę rozwoju (prozapalną) i wygaszania (przeciwzapalną). Ich równowaga jest konieczna do efektywnego zwalczania infekcji, ale też uniknięcia nadmiarowych burz cytokinowych i uszkadzania tkanek własnych^[3]. Zapalenie jest uważane za formę odporności nieswoistej. Do miejsca zapalenia wędruje wiele rodzajów komórek, które aktywują się, uwalniają swoje cytokiny i włączają w ten sposób wiele innych komórek w proces zapalny^[5]. Komórki nie tylko przeciwdziałają czynnikom wywołującym zapalenie, ale także uwalniają wiele związków chemicznych, które ogólnie nazywane są mediatorami stanu zapalnego. Wywołują one 4 klasyczne objawy zapalenia (odporności nieswoistej):

• zaczerwienienie,
• obrzmienie,
• podwyższenie temperatury,
• ból^[7].

Zapalenie zatem w odniesieniu do całego organizmu jest procesem pożądanym, gdyż prowadzi do izolacji miejsca zapalenia oraz mobilizuje liczne komórki i cząsteczki do gromadzenia się w miejscu zapalenia, powodując gojenie uszkodzeń^[5].

Antyseptyki najczęściej występują w formie tabletek do ssania lub aerozoli. Ich wpływ obejmuje zwalczanie patogenów powodujących infekcję i miejscowe działanie przeciwzapalne^[3]. Do najważniejszych zalet leków stosowanych miejscowo w porównaniu z podawanymi ogólnoustrojowo należą bezpośrednie dostarczenie substancji czynnych w wysokim stężeniu do obszaru stanu zapalnego i zmniejszenie ryzyka toksyczności. Chociaż czas ich skutecznego działania może być krótszy niż w przypadku terapii ogólnoustrojowych, to efekt terapeutyczny pojawia się o wiele szybciej. Należy też zwrócić uwagę na łatwość i wygodę podawania leków do stosowania miejscowego w postaci tabletek do ssania czy aerozolu^[4]. Wpisuje się to w zasadę compliance, co w medycynie rozumie się jako przestrzeganie zaleceń.

Badania z wykorzystaniem scyntygrafii do porównania różnych postaci leków do stosowania miejscowego (tabletek i aerozoli znakowanych technetem) u zdrowych ochotników wykazały, że substancje czynne w postaci tabletek do ssania osiągały wyższe początkowe stężenia w jamie ustnej i gardle oraz dłużej utrzymywały się w miejscu podania w porównaniu z aerozolem. Sugeruje to, że tabletki do ssania mogą być skuteczniejsze w objawowym leczeniu zapalenia gardła z powodu dłuższego pozostawania leku w jamie ustnej i gardle oraz wolniejszej eliminacji, a w konsekwencji dłuższego działania terapeutycznego i większej skuteczności, w tym antyseptycznej, w stosunku do pozostałych preparatów. Dorosłym pacjentom warto więc zalecać stosowanie takich tabletek^[4].

W nowych wytycznych uwzględniono m.in. oktenidynę. Jest to substancja antyseptyczna o działaniu miejscowym, z czego wynika jej zastosowanie przy infekcjach gardła i jamy ustnej w formie tabletek do ssania. Cechuje się szerokim zakresem działania przeciwdrobnoustrojowego, obejmującym bakterie, grzyby i wirusy otoczkowe^[2]. Wykazano jej skuteczność przeciwko m.in. gronkowcom złocistym opornym na metycylinę (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Actinomyces, Chlamydia i Mycoplasma^[3]. Warto także podkreślić jej brak działania cytotoksycznego^[3]. Niezmiernie istotną właściwością oktenidyny jest jej zdolność zniszczenia biofilmu bakteryjnego, co może mieć znaczenie w leczeniu przewlekłych, lub nawracających schorzeń dróg oddechowych, np. zapaleń migdałków. Na tym polega jej przewaga nad antybiotykiem, który wobec obecności biofilmu jest praktycznie bezradny^[2]. Na rynku pojawił się lek z oktenidyną (dichlorowodorek oktenidyny) w formie tabletek do ssania dostępny na receptę. Jest to jedyny opatentowany lek z oktenidyną w takiej formie. Przeznaczony jest do krótkotrwałego, uzupełniającego leczenia zapalenia błony śluzowej gardła i jamy ustnej z towarzyszącymi objawami typowymi dla reakcji zapalenia, takimi jak ból, zaczerwienienie, obrzęk, u pacjentów powyżej 12 roku życia^[6]. Pastylkę twardą należy powoli rozpuszczać w jamie ustnej co 2–3 godz.^[6]. Jej skuteczność kliniczną potwierdzono w badaniach. U 36 pacjentów z rozpoznanym zakażeniem MRSA stosowano jeden lub dwa cykle leczenia (7 dni każdy) produktami opartymi na oktenidynie. Całkowite odkażenie uzyskano u 24 pacjentów (67%). Wielokrotne, pięciodniowe cykle obejmujące codzienne, miejscowe stosowanie dichlorowodorku oktenidyny prowadziły do 76% zmniejszenia odsetka zakażeń MRSA. W innym badaniu wykazano, że u zdrowych ochotników po ekspozycji na produkt leczniczy zawierający dichlorowodorek oktenidyny liczba bakterii zmalała bardziej niż przy stosowaniu placebo^[6].

Wartościowym uzupełnieniem terapii ostrego zapalenia gardła są też działania niefarmakologiczne, takie jak unikanie palenia tytoniu i ekspozycji na dym tytoniowy oraz zapewnienie dostępu świeżego powietrza połączone z jego nawilżaniem (stosowanie nawilżaczy powietrza czy przebywanie przez parę minut w zaparowanej łazience)^[4]. Pod pojęciem świeżego powietrza rozumiemy oczywiście powietrze czyste – bez smogu, którego substancje działają drażniąco na drogi oddechowe na każdym poziomie. Działanie kojące mogą mieć też środki o właściwościach powlekających błony śluzowe, np. miód, pektyna, gliceryna, preparaty z wyciągiem prawoślazu czy siemię lniane^[4]. Można dodatkowo płukać gardło wodą z solą oraz stosować inhalacje izotonicznym roztworem soli. Istotne jest także prowadzenie oszczędzającego trybu życia^[3]. Skuteczne leczenie miejscowe ostrego zapalenia gardła o etiologii wirusowej może przekonać chorego, że stosowanie antybiotyku systemowego nie jest konieczne, co będzie miało z pewnością korzystne konsekwencje w odniesieniu do zarówno danego pacjenta, jak i globalnego zdrowia publicznego.

Piśmiennictwo

1. Mazińska, B., Hryniewicz, W. „Antybiotykooporność: przyczyny i konsekwencje”; Postępy Mikrobiologii – Advancements of Microbiology; 2020. doi:10.21307/pm-2020.59.3.18.
2. Fal, A. M., Kuchar, E. „Nowe wytyczne dla lekarzy POZ. Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych”; Medical Tribune; grudzień 2021.
3. Fal, A., Babicki, M., Brożek-Mądry, E. I. i wsp. „Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ”. Lekarz POZ, Reprint; 11/2021.
4. Kuchar, E., Karlikowska-Skwarnik, M. „Leczenie ostrych stanów zapalnych gardła”, Zakażenia XXI wieku, 2018, 1(4), 175–182; praca poglądowa.
5. Sawicki, W., Malejczyk, J. „Histologia”; wydanie VI. PZWL; Warszawa 2017.
6. https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl
7. Kuchar, E., Wanke-Rytt, M. „Ostre zapalenie gardła i migdałków w świetle rekomendacji postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016”. Standardy Medyczne/pediatria; Reprint; 2017;